Cómo redactar un reporte de caso
Referencia:
Zelaya-Vargas CR. Traducción al español del articulo «How to write a patient case report» [Internet]. Unpublished; 2019 [citado 28 de diciembre de 2019]. Disponible en: http://rgdoi.net/10.13140/RG.2.2.29938.04803Propósito. Se proporcionan pautas para redactar reportes de casos, con énfasis en los reportes relacionados con medicamentos. Resumen. El formato de un reporte de caso abarca las siguientes secciones: un resumen, una introducción y un objetivo que contienen una revisión de la literatura, una descripción del reporte de caso, una discusión que incluye una explicación detallada de la revisión de la literatura, un resumen del caso, y una conclusión. El resumen de un reporte de caso debe incluir sucintamente las cuatro secciones del texto principal del reporte. La sección de introducción debe proporcionar el tema, el propósito y el valor del reporte del caso. Debe explicar por qué el reporte de caso es novedoso o merece una revisión, y debe incluir una revisión completa de la literatura que corrobore las afirmaciones del autor. La sección de presentación del caso debe describirlo en orden cronológico y con suficiente detalle para que el lector pueda sacar sus propias conclusiones sobre la validez del caso. La sección de discusión es la sección más importante del reporte de caso. Debe evaluar el caso del paciente para determinar su exactitud, validez y singularidad; comparar y contrastar el reporte del caso con la literatura publicada; derivar nuevos conocimientos; resumir las características esenciales del reporte; y hacer recomendaciones. La sección de conclusiones debe ser breve y proporcionar una conclusión con recomendaciones basadas en la evidencia y su aplicabilidad a la práctica. Conclusión. Los reportes de casos son recursos valiosos de información nueva e inusual que puede conducir a investigaciones vitales.
Los reportes de casos publicados
proporcionan fuentes esenciales de información para el cuidado óptimo de los
pacientes porque los reportes de casos pueden describir observaciones
científicas importantes que se pasan por alto o que son indetectables en los
ensayos clínicos, proporcionar información detallada que amplía nuestro
conocimiento y genera nuevas investigaciones, y proporcionar información que se
aleja del caso clásico de los libros de texto y conduce a una mejor y más
segura atención al paciente. De hecho, un reporte
de caso de sarcoma de Kaposi en un joven homosexual fue la observación fundamental
para el inicio de la investigación sobre el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida(1). Los reportes de casos de pacientes que vincularon los agentes
anoréxicos, la fenfluramina y la dexfenfluramina con la hipertensión pulmonar
primaria y los subsiguientes ensayos que evaluaron el mecanismo, la incidencia,
y los factores de riesgo de este efecto adverso culminaron con la retirada de
su uso del mercado(2-5).
Muchas revistas
biomédicas publican reportes de casos y proveen a los autores con guías que
proveen instrucciones sobre los criterios de aceptación, contenido y formato.
En el Apéndice A se enumeran los tipos de reportes de casos relevantes de
pacientes que ameritan publicación. Este artículo proporcionará pautas para
redactar reportes de casos, con un enfoque en los reportes relacionados con
medicamentos.
Formato del reporte de caso
Los reportes de casos deben abarcar las
siguientes secciones: un resumen, una introducción y un objetivo con una
revisión de la literatura, una descripción del reporte de caso, una discusión
que incluya una explicación detallada de la revisión de la literatura, un
resumen del caso y una conclusión. (6,7) Las
partes suplementarias tales como tablas, figuras, gráficos e ilustraciones
proporcionan datos esenciales y mejorarán el flujo y la claridad del artículo.
En general, la mayor parte de los datos contenidos en las partes suplementarias
no deberían duplicarse en el texto. (6,7) Los reportes de casos pueden
describir un solo reporte de caso o una serie de reportes de casos. Los
reportes de casos son generalmente de 1500-2500 palabras con 20-30 referencias.
El título del reporte de caso debe ser descriptivo, preciso y sucinto.
Resumen. Los reportes de casos deben incluir un resumen de 100-250
palabras. La disponibilidad de un resumen permitirá una recuperación más
fácil de las bases de datos electrónicas y ayudará a los investigadores a
discernir sus niveles de interés en el informe del caso. El resumen debe
incluir las mismas cuatro secciones que el texto principal en una forma sucinta
- introducción y objetivo, presentación de casos, discusión y conclusión -
pero el formato puede variar dependiendo del estilo de la revista si se
presenta para su publicación.
Introducción.
La sección de introducción debe ser concisa y
llamativa y atraer inmediatamente la atención y el interés del lector. La introducción debe incluir el tema, el propósito y el valor
del reporte del caso. Debe presentar información de antecedentes que
proporcione claridad al tema de discusión. Esto debe ir seguido de una
explicación de por qué el reporte del caso es nuevo o merece una revisión. La
introducción debe ir acompañada de una revisión bibliográfica exhaustiva que
corrobore las afirmaciones del autor. Si se encuentran pocas citas, todas deben
ser citadas cronológicamente; sin embargo, si se encuentran muchas citas, deben
citarse las referencias más importantes, históricas y pertinentes. Los detalles
significativos de la revisión de la literatura y cómo esos detalles se comparan
y contrastan con el caso actual deben ser explicados en la discusión, no en la
introducción. Se debe proporcionar una breve descripción de una o dos frases
del caso y es un excelente punto de partida para la sección de presentación de
casos. La introducción no debe tener más de tres párrafos y no necesita ser
etiquetada con un título (es decir, Introducción).
Una revisión de la literatura debe
enumerar la estrategia y el alcance de la búsqueda y debe incluir la base de
datos buscada, las fechas en que se realizó la búsqueda, los idiomas cubiertos
y los términos de búsqueda utilizados. La búsqueda bibliográfica debe
proporcionar suficiente detalle para que el lector pueda reproducir fácilmente
la búsqueda. Las bases de datos en las que se
realizan búsquedas frecuentes debido a la amplitud de su contenido biomédico
incluyen MEDLINE y EMBASE. Sin embargo, es importante que la amplitud de la
búsqueda utilice bases de datos que contengan información que no se pueda
encontrar en MEDLINE o EMBASE. Por ejemplo, un reporte de caso de un evento
adverso o error de medicación debe incluir una revisión de una base de datos de
reacciones adversas como Clin-Alert o bases de datos que revisan publicaciones
de farmacia como International Pharmaceutical Abstracts y Iowa Drug Information
Service. Un reporte de caso que describa la colaboración de un farmacéutico y
una enfermera que mejore la atención de un paciente debe incluir una búsqueda
en la base de datos de enfermería, como el Cumulative Index to Nursing and
Allied Health Literature. Además, para maximizar los hallazgos de la búsqueda
bibliográfica, los autores deben buscar meticulosamente en las listas de
referencias de los artículos de revisión y los metaanálisis. Finalmente,
los clínicos deben ser conscientes de que los reportes tempranos pueden no
ser detectados en una búsqueda bibliográfica debido a cambios en los conceptos,
nomenclatura y terminología desde su fecha de publicación.
Presentación
del caso. La descripción del caso es una de las
secciones más importantes del reporte de caso. Debe describir el caso en
orden cronológico y con suficiente detalle para que el lector pueda establecer
sus propias conclusiones sobre la validez del caso. Un reporte de caso que
contiene información detallada y relevante del paciente permite al lector con
una experiencia clínica diferente descubrir las idiosincrasias que no son
detectadas o descritas por el autor y estimula una mayor investigación y
comentarios. La presentación del caso debe incluir únicamente información que
se refiera al caso y abstenerse de proporcionar datos confusos y superfluos.
Se debe evitar el progreso diario del paciente, incluidos los signos
vitales normales, los resultados de laboratorio de rutina, las consultas
típicas con otras disciplinas, los traslados a los pabellones y otra información
no relevante del paciente. El autor debe establecer una relación causal y
temporal e indicar el efecto del tratamiento, cualquier efecto imprevisto,
el resultado final del paciente, cualquier otro tratamiento propuesto y el
estado actual del paciente en el momento del reporte.
Datos
demográficos e historia del paciente. Se deben
incluir datos demográficos de los pacientes como edad, estatura, peso, sexo,
raza y ocupación. Aunque la raza u ocupación del
paciente pueda parecer superflua, este tipo de información puede revelar
influencias farmacogenómicas o ambientales. Con el fin de limitar la
posibilidad de identificar al paciente, no se deben utilizar las iniciales, la
fecha de nacimiento y otros identificadores del paciente. Se deben
evitar las fechas precisas, incluyendo el mes, día y año de admisión u otros
eventos importantes, ya que pueden ayudar a identificar al paciente y
distraer al lector del informe del caso al calcular el tiempo transcurrido. En
un breve resumen y en forma narrativa, se debe enumerar la principal queja del
paciente, su enfermedad actual, su historial médico, sus antecedentes
familiares y sociales, y el uso de drogas recreativas. No se deben
utilizar encabezamientos para cada parte de la historia clínica del paciente.
Se debe describir el tipo de examen físico realizado y reportar cualquier
anormalidad.
Datos
de laboratorio y del diagnóstico del paciente.
Se deben reportar los valores de laboratorio y los datos diagnósticos del
paciente que apoyan el reporte del caso y descartan un diagnóstico diferencial. Se deben proporcionar los resultados de laboratorio
pertinentes, positivos o negativos. Cuando el rango de referencia de un valor
de laboratorio no se conozca o no se haya establecido ampliamente, deberá
indicarse entre paréntesis. Se deben incluir los procedimientos de diagnóstico,
el cronograma en el que fueron administrados y un breve informe de los
resultados. No se debe utilizar una descripción literal del informe del
patólogo; en su lugar, se debe incluir un informe destacado de los
resultados. Se pueden proporcionar fotografías de histopatología,
roentgenogramas, electrocardiogramas y otras pruebas de diagnóstico,
manifestaciones cutáneas, heridas y otras partes anatómicas, lo que aumenta
el interés del reporte. Cualquier característica de identificación de la
fotografía de un paciente debe ser bloqueada. Se deben seguir las políticas
institucionales y el permiso del paciente para obtener y utilizar fotografías.
Historial
de medicación del paciente. El historial de medicamentos
del paciente debe incluir el nombre del medicamento, la concentración, la forma
de dosificación, la vía y las fechas de administración. La marca o nombre
genérico del medicamento y el nombre del fabricante pueden ser relevantes para
el caso y deben ser listados. Los medicamentos de marca y los genéricos pueden
tener diferentes factores de biodisponibilidad o pueden contener diferentes
agentes, conservantes, aditivos o colorantes, todo lo cual puede ser pertinente
en casos relacionados con la farmacocinética, la eficacia y los efectos
adversos de los medicamentos. Dado que el historial de un medicamento a menudo
puede omitir hierbas, vacunas, inyecciones de depósito y medicamentos de venta
libre, el autor debe especificar el historial de cada uno de estos tipos de
medicamentos. Se deben identificar las fechas en que se interrumpió la
administración de un medicamento, ya que los medicamentos pueden tener efectos
duraderos durante meses después de la interrupción. El autor debe verificar e
informar al lector sobre el historial de cumplimiento de la medicación por
parte del paciente.
Para evaluar la idoneidad del régimen de
dosis de un medicamento, se deben proporcionar valores de laboratorio que
describan las funciones renales y de los órganos hepáticos. Los valores de la
función renal deben incluir la creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre
y la ingesta y excreción del volumen total de líquido cuando se coloca un
catéter urinario. Deben identificarse los métodos de cálculo utilizados para estimar
la función renal del paciente. Se deben realizar pruebas de función hepática,
como la proporción internacional normalizada, la albúmina sérica y la
proporción albúmina:globulina, y pruebas de enzimas hepáticas, como aspartato y
alanina aminotransferasas.
Un historial completo de medicamentos
también debe incluir el estado alérgico del paciente. El historial de alergia
debe incluir la fecha de la reacción, el nombre del medicamento y el tipo de
manifestación alérgica. El nombre del medicamento debe ser listado como
genérico o de marca, y los productos combinados deben ser listados como tales.
Las alergias a productos combinados como Unasyn y Zosyn pueden etiquetarse
erróneamente como alergia a la penicilina en lugar de alergia a la sulfona o
viceversa. De manera similar, una alergia a Septra o Bactrim puede ser mal
etiquetada como una alergia a la sulfonamida en lugar de a la trimetoprima o
viceversa. Algunas reacciones adversas no alérgicas a los medicamentos, como
las convulsiones inducidas por medicamentos, pueden no estar incluidas en el
historial de alergias; sin embargo, el autor debe investigar y comunicar dichos
datos.
Cuando estén disponibles, los niveles de
suero de la droga deben ser listados junto con la hora en que fueron extraídos
y su relación con la dosis de la medicación administrada (por ejemplo,
depresión, pico). Los niveles de suero de drogas deben delinearse entre los
niveles totales y los niveles libres (por ejemplo, fenitoína, ácido valproico).
Dado que puede haber variaciones intralaboratorios en los rangos de referencia
del suero farmacológico, el rango de referencia debe proporcionarse siempre
entre paréntesis. Cuando sea pertinente para el caso, también debe incluirse el
método de ensayo del nivel sérico del fármaco.
La
dieta del paciente. La historia de la dieta del
paciente debe incluirse en el reporte del caso. Los alimentos pueden
interactuar con los medicamentos, produciendo niveles séricos más altos o más
bajos o aumentando o disminuyendo el efecto farmacológico del medicamento. La
dieta del paciente puede tener efectos secundarios en un estado patológico. Se
deben descartar las causas dietéticas de eventos adversos, como reacciones
alérgicas, antes de sospechar una alergia a un medicamento.
Discusión. La sección de discusión es la sección más importante del
reporte de caso. La discusión debe evaluar el caso para determinar su
exactitud, validez y singularidad; comparar y contrastar el reporte del caso
con la literatura publicada; y deducir nuevos conocimientos y aplicabilidad a
la práctica. El autor debe confirmar que el reporte de caso es válido,
asegurando la exactitud de los datos presentados y estableciendo una relación
temporal y causal. Para los efectos adversos inducidos por fármacos, se
debe utilizar un nomograma validado para establecer la probabilidad de
causalidad, como el nomograma de Naranjo. (8) El autor debe enumerar
exhaustivamente las limitaciones del caso y describir el significado de cada
limitación.
El autor debe resumir brevemente la
literatura publicada derivada de la revisión de la literatura y puede
proporcionar un resumen detallado de algunas citas. Una tabla que enumera los
hechos relevantes de los casos detectados en la revisión de la literatura es un
método sencillo para proporcionar datos extensos y detallados en una forma
interpretable. El autor debe comparar y contrastar los detalles del reporte de
caso con la literatura publicada y debe explicar y justificar las diferencias y
similitudes. La sección de discusión de un reporte
de caso no está de ninguna manera diseñada para proporcionar detalles completos
de cada cita de una revisión bibliográfica exhaustiva y exhaustiva; esto debe
guardarse para los artículos de revisión. Todas las referencias citadas
deben ser evaluadas críticamente. La transferencia de una referencia no leída
citada en otro artículo no es ética y pondrá al autor del reporte de caso en
riesgo de error y vergüenza.
A continuación, el autor debe resumir
las características esenciales del reporte de caso, justificar por qué este
caso es único y sacar recomendaciones y conclusiones.
Conclusión.
Basándose en las pruebas revisadas en la
sección de discusión, el autor debe proporcionar una conclusión justificada. El
autor debe tener cuidado de no hacer juicios firmes y recomendaciones radicales
basadas en especulaciones, en información limitada y tenue, o en unos pocos
informes de casos. Sin embargo, se deben formular
recomendaciones justificables basadas en la evidencia. El autor puede
sugerir que los médicos estén al tanto de los conocimientos adquiridos en el
caso o sugerir una mayor vigilancia, un manejo prudente, la prevención, la
realización de estudios adicionales antes de tomar medidas, o nuevas ideas para
la investigación. Se debe describir cómo la información descubierta del
reporte de caso se aplicará a la práctica del autor. Esta sección debe ser
concisa y no debe exceder un párrafo. Las pautas para redactar reportes de
caso en un formato de lista de verificación (Apéndice B) pueden facilitar y
mejorar el proceso de redacción del manuscrito.
Resumen
Los reportes de caso son recursos valiosos
de información nueva e inusual que puede conducir a investigaciones vitales y
avances en la práctica clínica que mejoran los resultados del paciente. Los
reportes de caso deben contener un resumen y cuatro secciones: una
introducción, presentación del caso, discusión y conclusión. La introducción
proporciona el tema, el propósito y el mérito del informe del caso y la
estrategia utilizada para la revisión de la literatura. La presentación del
caso debe ser descriptiva, organizada cronológicamente, precisa, llamativa y
presentada en forma narrativa. La discusión debe comparar y contrastar los
hallazgos del reporte de caso con la revisión de la literatura, establecer una
relación causal y temporal, y validar el caso con una escala de probabilidad.
La revisión de la literatura debe ser exhaustiva y debe apoyar la justificación
del reporte de caso. La sección de discusión debe terminar con un breve resumen
del caso con recomendaciones y conclusiones racionales. La sección de
conclusiones debe proporcionar una breve conclusión con recomendaciones basadas
en la evidencia.
Conclusión
Los reportes de caso son recursos valiosos
de información nueva e inusual que puede conducir a investigaciones vitales.
Apéndice A. Criterios para la publicación de reportes de casos
Los reportes de casos que se pueden
publicar incluyen casos que:
- Ayuden a un progreso en ciencia médica y
originen investigación novedosa;
- Describan las características
diagnósticas raras, desconcertantes o novedosas de un estado patológico;
- Reporte desafíos terapéuticos,
controversias o dilemas;
- Describa un nuevo procedimiento
quirúrgico;
- Reporte cómo un medicamento puede
mejorar un procedimiento quirúrgico;
- Enseñe lecciones de humanismo al
profesional de la salud;
- Revise una descripción de trabajo
particular de un profesional de la salud que mejore la atención al paciente;
- Reporte nuevos errores médicos o errores
de medicación;
- Descubra un mal funcionamiento de un
dispositivo que cause daño al paciente;
- Describa los efectos adversos y la
toxicidad para el paciente de un agente radiopaco;
- Describa eventos adversos potencialmente
mortales;
- Describa efectos adversos peligrosos y
predecibles que son poco apreciados y raramente reconocidos;
- Describa reacciones adversas raras o
novedosas;
- Describa un fracaso terapéutico o una
falta de eficacia terapéutica;
- Describa interacciones raras o novedosas
entre medicamentos, alimentos y medicamentos, o entre medicamentos y
nutrientes;
- Reporte usos no etiquetados o no
aprobados de un medicamento;
- Explore el uso de la farmacogenómica
para controlar las enfermedades;
- Utilice técnicas de emergencia no
documentadas anteriormente;
- Utilice principios farmacoeconómicos que
mejoren la atención al paciente;
- Descubra las barreras para el
cumplimiento del paciente;
- Descubra una interacción entre un
medicamento y una prueba de laboratorio que arroje un resultado positivo falso
o negativo falso;
- Describa el efecto de los fármacos en el
embarazo y la lactancia;
- Detecte principios farmacocinéticos o
farmacodinámicos nuevos; y
- Utilice la tecnología para mejorar los
resultados de los pacientes.
Apéndice B-Guías para la redacción de manuscritos de reportes de caso.
(La siguiente lista de verificación es
general; es posible que algunos puntos no se apliquen a todos los tipos de
reportes de caso.)
I. Resumen
Introducción y objetivo.
Reporte de caso.
Discusión.
Conclusión.
II. Introducción
Describir el tema.
Indicar el propósito del informe del caso.
Proporcionar la información de fondo.
Proporcionar las definiciones pertinentes.
Describir la estrategia de la revisión de
la literatura y proporcionar los términos de la búsqueda.
Justificar el mérito del reporte de caso
utilizando la revisión de la literatura.
Presentar el caso del paciente al lector.
Hacer la introducción breve y de menos de
tres párrafos.
III. Presentación del caso de un paciente
Describir el caso en forma narrativa.
Proporcionar los datos demográficos del
paciente (edad, sexo, altura, peso, raza, ocupación).
Evitar los identificadores del paciente
(fecha de nacimiento, iniciales).
Describir la queja del paciente.
Indicar la enfermedad actual del paciente.
Indicar la historia médica del paciente.
Indicar la historia familiar del paciente.
Indicar la historia social del paciente.
Listar el historial de medicamentos del
paciente antes de su admisión y a lo largo del reporte de caso.
Asegurarse de que el historial de
medicamentos incluye hierbas, vacunas, inyecciones de depósito y medicamentos
sin receta, y declarar que se le pidió al paciente este historial.
Enumerar el nombre de cada medicamento, la
concentración, la forma de dosificación, la vía y las fechas de administración.
Verificar el cumplimiento del medicamento
por parte del paciente.
Proporcionar datos sobre la función de los
órganos renales y hepáticos a fin de determinar la idoneidad de los regímenes
de dosificación de los medicamentos.
Enumerar el estado alérgico al medicamento
del paciente, incluyendo el nombre del medicamento (de marca o genérico) y la
fecha y el tipo de reacción.
Listar el historial de reacciones adversas
al medicamento del paciente y las fechas de la reacción.
Proporcionar los niveles pertinentes del
medicamento en suero e incluir el tiempo de cada nivel tomado y su relación con
una dosis.
Proporcionar el historial alimenticio del
paciente.
Proporcionar los hallazgos relevantes en
el examen físico.
Proporcionar los valores de laboratorio
pertinentes que apoyen el caso.
Proporcionar el rango de referencia para
los valores de laboratorio que no son ampliamente conocidos o establecidos.
Enumerar los procedimientos diagnósticos
completados que son pertinentes y que apoyan el caso.
Parafrasear los resultados más importantes
de los procedimientos de diagnóstico.
Proporcione fotografías de histopatología,
roentgenogramas, electrocardiogramas, manifestaciones cutáneas o anatomía según
se relacionen con el caso. Obtener el permiso del paciente para usar las
fotografías del paciente, o seguir los lineamientos institucionales.
Indicar los eventos del paciente en orden
cronológico.
Asegurar una relación temporal.
Asegurar una relación causal.
Asegurarse de que la presentación del caso
del paciente proporcione suficientes detalles para que el lector pueda
establecer la validez del caso.
Notas
del traductor
Artículo original:
Cohen H. How to write a patient case report. Am J Health Syst Pharm. 1
de octubre de 2006;63(19):1888-92.
Traductor
Cirujano Dentista, Magister, César Rubén
Zelaya Vargas
ruzelasesoria@gmail.com
twitter: @ruzelasesor
Otros
Esta traducción fue una realizada con la
ayuda de www.deepl.com.
El texto subrayado son las ideas
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